Medly Formulaire DE

1
📝 Brauchst Du eine Erst-AU oder Folge-AU ?* Dies ist ein Pflichtfeld.Wähle Folge-AU nur, falls Du für Deine jetzige Erkrankung bereits 1-mal maximal 7 Tage krankgeschrieben warst
Erst-AU
Folge-AU
2
🤧 Wähle Deine vermutete Erkrankung* Dies ist ein Pflichtfeld.Eine einzige Möglichkeit
Erkältung / Grippe
Wähle Deine vermutete Erkrankung
Erkältung / Grippe
Magen-Darm-Grippe
Corona Symptome
Stress
Migräne
Rückenschmerzen
Regelschmerzen
Blasenentzündung
Verletzung
Bauch- und Beckenbeschwerden
Bluthochdruck
Allergie
Körper nicht frei bewegbar
Zahnprobleme
Kopfweh
Übelkeit oder Erbrechen
körperliche Erschöpfung
Magenschleimhautentz
Gelenkrobleme
Traeur, Krise o.ä. Ereignis
Erschöpfunsgsyndrom
Angststörung
Anderer Grund
3
Cod Med
4
🩺 Hat ein Arzt diese Erkrankung zuvor bereits persönlich diagnostiziert?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Ja
Nein
Ungewiss
5
🤕 Wähle Deine etwaigen Beschwerden* Dies ist ein Pflichtfeld.
Fieber
Übelkeit
Durchfall
Husten ohne Schleim
Husten mit Schleim
Unwohlsein
Ermüdung
Stress
Körper nicht frei bewegbar
Schlafstörung
Anderer Grund
6
📝 Beschreiben Sie alle anderen Symptome :
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
7
⚡️ Sind die Beschwerden plötzlich aufgetreten ?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Ja
Nein
Ungewiss
8
Wo befinden sich Ihre Schmerzen ?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Kopf
Bauch
Zahn
Rücken
Hals
Glieder
Ohr
Geschlechtsorgan
9
💊 Falls Du Medikamente einnimmst: Wie lautet Dein Medikationsplan?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
10
⚠️ Liegt einer der folgenden Risikoumstände bei Dir vor?** Dies ist ein Pflichtfeld.- Du hast Atemnot, Erbrechen oder Durchfall - Geräusche oder Behinderungen beim Atmen - Schwanger, Immunschwäche - Starke Schmerzen, insb. im Ohr, Gesicht oder Gliedern - Schmerzen im Kehlkopf, Brust oder Bauch - Chronische Herz-, Atemwegs- oder Darmerkrankung - Tropenreise in den letzten 2 Monaten - Starkes Krankheitsgefühl oder Schluckbeschwerden - Lähmungen, Bewusstseinsstörung, Blutungen, Hautausschlag ➡️ Wenn bei Ihnen einer dieser Faktoren zutrifft, können wir Ihren Fall nicht online bearbeiten !
JaNein
11
👨‍🔧 Welchen Beruf übst Du zurzeit aus?* Dies ist ein Pflichtfeld.
12
📆 Wähle das Anfangs Deiner Arbeitsunfähigkeit* Dies ist ein Pflichtfeld.(Sie können eine Krankschreibung von bis zu 7 Tagen in Anspruch nehmen.) Wir empfehlen Ihnen, sorgfältig zu prüfen, ob die von Ihnen gewählten Daten korrekt sind.
Date
Jour
Mois
Année
13
Formatage date de début
14
📆 Wähle das Enddatum Deiner Arbeitsunfähigkeit* Dies ist ein Pflichtfeld.(Sie können eine Krankschreibung von bis zu 7 Tagen in Anspruch nehmen.) Wir empfehlen Ihnen, sorgfältig zu prüfen, ob die von Ihnen gewählten Daten korrekt sind.
Date
Jour
Mois
Année
15
Formatage date de fin
16
Bescheinigung der Konformität* Dies ist ein Pflichtfeld.
Bescheinigung der KonformitätIndem ich dieses Kästchen ankreuze, bestätige ich, dass die für meine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung gewählte Dauer nicht mehr als 7 Tage beträgt.
17
NACHNAME und VORNAME* Dies ist ein Pflichtfeld.IN GROSSBUCHSTABEN
18
Geburtsdatum* Dies ist ein Pflichtfeld.
Date
Jour
Mois
Année
19
📩 E-Mail-Adresse* Dies ist ein Pflichtfeld.Wir bitten Sie, Ihre E-Mail-Adresse genau zu überprüfen. Ihre Krankschreibung wird an diese Adresse geschickt.
exemple@exemple.com
Bestätigen Sie Ihre E-Mail-Adresse.
20
📍Adresse* Dies ist ein Pflichtfeld.
Hausnummer und Straße
Complément d'adresse
Stadt
État/Région
Postleitzahl
Deutschland
Veuillez sélectionner
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Sonstige
Land
21
Wie bist Du versichert ?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Gesetzlich
Privat / Sebltzahler
22
Name der Krankenversicherung* Dies ist ein Pflichtfeld.
23
Persönliche Kennnummer* Dies ist ein Pflichtfeld.
24
Kennnummer des träger * Dies ist ein Pflichtfeld.
25
Name der Krankenversicherung* Dies ist ein Pflichtfeld.
26
Versichertenstatus* Dies ist ein Pflichtfeld.
1: Mitglied
Veuillez sélectionner
Mitglied
Familienversicherter
Rentner
27
28
Bedingungen und Konditionen* Dies ist ein Pflichtfeld.
29
Bedingungen und Konditionen* Dies ist ein Pflichtfeld.
Ich akzeptiere die Bedingungen & Konditionen.
30
prevnext( X )
My Bag
1
My Bag
Great Product Name
$20
Quantity:1
Size:Small
RemoveEdit
Great Product Name
$20
Quantity:1
Size:Small
RemoveEdit
Great Product Name
$20
Quantity:1
Size:Small
RemoveEdit
Great Product Name
$20
Quantity:1
Size:Small
RemoveEdit
ORDER SUMMARY
Total costUSD
MedlyIhr Selbsttest wurde bereits an einen unserer Partnerärzte übermittelt. Sie erhalten Ihren Krankenschein sehr bald, sobald der Zahlungsschritt bestätigt wurde.
$19.00Edit
Zurück
Total cost $0.00
Vorname
Nachname
Should be Empty: